Akuttherapie

Anaphylaktische Reaktionen stellen zwar insgesamt seltene, aber potentiell akut lebensbedrohliche Situationen bei jeder ärztlichen Tätigkeit dar. Insektengifte, Penicillin und andere Antibiotika, Rheumamittel, Narkotika, Kontrastmittel und Nahrungsmittel sind die häufigsten Auslöser. Spontan selbstlimitierte Verläufe sind zwar häufig, ein perakut zu Herz-Kreislaufstillstand oder Tod führendes Geschehen aber durchaus keine Rarität. Vertrautheit mit dem phasen- und symptomgerechten Management solcher Reaktionen muß daher für jeden Arzt selbstverständlich sein.
Die vorliegende Arbeit ist im Bemühen entstanden, möglichst klare Richtlinien dafür unter primärer Berücksichtigung der technischen Möglichkeiten in der Praxis des Allgemeinmediziners oder Facharztes anzubieten. Sie sind in enger Anlehnung an entsprechende Publikationen aus dem deutschsprachigen Raum bzw. Positionspapiere der European Academy of Allergy and Clinical Immunology entstanden und wurden an die österreichischen Verhältnisse angepaßt.
Der Begriff "Anaphylaxie" wird nicht einheitlich verwendet. Zum einen wird darunter die Maximalvariante einer Soforttypreaktion, also das Vollbild des Schocks, verstanden, andere Autoren bezeichnen damit lediglich den Überbegriff einer Soforttypreaktion, unabhängig vom Schweregrad. Auch wird mit "anaphylaktisch" eine echte allergische, also IgE-mediierte Reaktion von einer "anaphylaktoiden", pseudoallergischen oder nicht-IgE-mediierten Reaktion unterschieden. Dies ist durchaus sinnvoll, was die Pathogenese, Abklärung und Prophylaxe betrifft. Die Klinik und Therapie der akuten Reaktion sind jedoch ähnlich, wenn man davon absieht, daß pseudoallergische Reaktionen dosisabhängig und im allgemeinen milder ablaufen. Im weiteren Text verwenden wir daher den Begriff anaphylaktisch ohne Bezug auf Pathomechanismus oder Schweregrad der Symptomatik.

Die Unterteilung der anaphylaktischen Reaktion erfolgt in 4 Stadien unter Berücksichtigung der Organmanifestationen (siehe Tabelle). Sie dient der raschen Einschätzung der Gefährdung des Patienten und der Wahl einer adäquaten Therapie.
Bei fulminantem Verlauf des anaphylaktischen Schocks kann ein primärer Kreislaufstillstand eintreten, ohne daß zuvor kutane oder pulmonale Reaktionen beobachtet werden!

Tabelle 1: Stadieneinteilung des anaphylaktischen Schocks

0 lokale Hautreaktion

I Flush, Urtikaria, Rhinokonjunktivitis, Cephalea, Unruhe

II Larynxödem; Tachykardie, Hypotension; leichte Dyspnoe;
Stuhl- und Harndrang, Nausea

III schwere Dyspnoe +/- Hypotension, Blässe; Bronchospasmus; Bewußtseinstrübung; Stuhl- und Harnabgang

IV Herz-Kreislaufstillstand

Die Übersichtstabelle soll das phasengerechte Management des anaphylaktischen Schocks als Flowsheet darstellen. Im Sinne der angestrebten Praxisnähe wurden hier Handelsnamen und Handelsgrößen angeführt. Selbstverständlich kann daraus in keiner Weise eine begründete Präferenz für ein bestimmtes Präparat abgeleitet werden, die genannten Substanzen entsprechen lediglich den lokalen Gewohnheiten. Alternativen finden sich in Tabelle 3.

3.1. Allgemeine Maßnahmen
Sofern möglich, ist die Unterbindung der weiteren Allergenzufuhr die erste Maßnahme. Dies kann je nach Situation durch Anlage eines Tourniquets oder (z.B. bei Insektenstichen) Umspritzung der Einstichstelle mit Adrenalin 0,1-0,2mg s.c. (z.B. Adrenalin Leopold 1-3ml) erfolgen.
Auch im Stadium 1 sollte bereits ein möglichst großlumiger peripherer intravenöser Zugang geschaffen werden (min. 18 G, grün, grau, braun), da dies später durch Kreislaufzentralisation und Blutdruckabfall erschwert sein kann.
Mit Ausnahme des Lungenödems sollte der Patient flach- bzw. trendelenburggelagert werden.
Die Gabe von Sauerstoff gehört ebenfalls zu den Erstmaßnahmen. Bei bedrohlicher Entwicklung reicht die O2-Zufuhr über Sonde nicht mehr aus; bei schwerem Laryngo-/Bronchospasmus mit lebensbedrohlicher Hypoxie bzw. bei Notwendigkeit zur kardiopulmonalen Reanimation ist eine Intubation anzustreben. Ein massives Larynxödem kann eine Koniotomie mit anschließender Beatmung notwendig machen.
Blutdruck- und Pulskontrollen sind selbstverständlich., EKG-monitoring und Pulsoxymetrie nach Möglichkeit einzusetzen.

3.2. Medikamentöse Maßnahmen

3.2.1 Adrenalin
Adrenalin ist rasch bioverfügbar und kann sehr breit appliziert werden: i.v., i.m., s.c., sublingual, endobronchial (nach Intubation) oder als Aerosol.
Es führt über Stimulation der a -Rezeptoren zu Vasokonstriktion und übt eine direkte antiödematöse Wirkung aus, während über Beta-Rezeptoren Bronchodilatation, aber auch Tachykardie vermittelt werden. Mit steigender Dosis nimmt der alphamimetische Effekt bei gleichbleibender betamimetischer Wirkung zu. Eine postulierte Hemmung der Mediatorfreisetzung ist in den klinisch einsetzbaren Dosen wahrscheinlich nicht von Bedeutung.
Die Indikationen und Limitationen für den Einsatz von Adrenalin ergeben sich aus dem Gesagten:
Bei vorherrschendem Bronchospasmus ist nur der betamimetische und antiödematöse Effekt erwünscht. Beides kann durch inhalative Gabe oder sublinguale Injektion rasch, einfach und wirksam erfolgen.
Bei kardiovaskulärer Symptomatik steht anfänglich meist die Hypotension und reflektorische Tachykardie im Vordergrund, weniger die Kardiodepression. Hier ist daher lediglich der alphamimetische Effekt erwünscht, die betarezeptorvermittelte Tachykardie hingegen eine unerwünschte Nebenwirkung, die über gesteigerten kardialen O2-bedarf und Hypokaliämie zu Arrhythmien führen kann. Adrenalin darf daher nur fraktioniert bis zu einer Maximaldosis von im allgemeinen nicht mehr als 1mg i.v. gegeben werden, wobei Tachykardie und Tremor limitierende Faktoren darstellen. Die Wirkung einer inhalativen Adrenalingabe als Dosieraerosol bei kardiovaskulärer Symptomatik ist nicht gesichert. Zu bevorzugen ist die i.v. Gabe oder alternativ eine endobronchiale Applikation nach Intubation, wobei bei letzterer eine 2-3mal höhere Dosis (initial 0,3mg) erforderlich ist. Wenn beide Verabreichungswege nicht rasch verfügbar sind, sollte jedenfalls von der Möglichkeit einer subcutanen oder intramuskulären Gabe Gebrauch gemacht werden, wobei aufgrund der Kreislaufzentralisation im Schock und der damit verbundenen Minderdurchblutung der Haut die i.m. Gabe sicher zumindest gleichwertig der s.c. Gabe zu bewerten ist. Für die Selbstmedikation des Patienten z.B. bei Insektengiftallergikern stehen auch Fertigspritzen zur i.m. Injektion zur Verfügung (Epipen).

3.2.2. Betamimetika
Beta-2-Mimetika bewirken eine Bronchodilatation, können aber, wenn auch sehr selten, zu einer - unerwünschten – Tachykardie führen. Terbutalin, Fenoterol, Salbutamol, Formoterol und andere können daher als Dosieraerosole bei vorherrschendem Bronchospasmus alternativ zu Adrenalin eingesetzt werden. Die beiden letztgenannten Substanzen zeichnen sich dabei durch einen besonders raschen Wirkungseintritt aus. Dosislimitierend sind wiederum Tachykardie und Tremor. Zur Therapie kardiovaskulärer Komplikationen sind Beta-2-Mimetika nicht geeignet, weshalb ihr Einsatz in der Therapie des anaphylaktischen Schocks hinsichtlich positiver hämodynamischer Wirkungen nicht angezeigt ist.

3.2.3. Volumen
Volumenverlust stellt aufgrund der bestehenden Permeabilitätserhöhung und Vasodilatation ein zentrales Ereignis im Rahmen der anaphylaktischen Reaktion dar.

3.2.3.1 Kristalloide Lösungen
Sie verbleiben nur kurzfristig im Intravasalraum und begünstigen dann das interstitielle Ödem. Zumindest in bedrohlichen Situationen sind sie daher nicht ausreichend. Zu bevorzugen ist Ringer-Lactat gegenüber physiologischer NaCl-Lösung.

3.2.3.2. Kolloidale Lösungen
Als Mittel der Wahl ist mittelmolekulare (MG 200.000) Hydroxyäthylstärke (Elohäst) anzusehen. Die Gefahr anaphylaktischer Nebenwirkungen ist gering, der bekannte HES-induzierte Juckreiz ein dosisabhängiges Phänomen, das zudem unter der gegebenen Indikation vertretbar ist. Eine Dosis von 20-30ml /kg/Tag (ca 2 l beim Erwachsenen) sollte nicht überschritten werden. Für eine darüberhinaus erforderliche Volumengabe sind kristalloide Lösungen geeignet. Gelatine (z.B. Haemaccel ) kann selten selbst zu einer Histaminfreisetzung führen. Dextrane (Macrodex) dürfen lege artis erst nach Vorbehandlung mit niedermolekularem Dextranhapten (Dextran 1) verabreicht werden und sind zur Schocktherapie nicht geeignet.
Schwere anayphylaktoide Reaktionen machen gelegentlich die Gabe von 2-3l Flüssigkeit in 20-30min notwendig. Bei herzinsuffizienten Patienten ist dabei erhöhte Vorsicht geboten.

3.2.4. Kortikosteroide
Kortikosteroide haben dosisabhängig unterschiedliche Wirkungen.
Spezifische Kortikosteroidwirkungen werden über intrazelluläre Rezeptoren vermittelt. Klinisch bedeutsam ist u.a. die Hemmung der IgE-induzierten Histamin- und Arachidonsäurefreisetzung. Diese spezifischen Wirkungen treten zwar bereits in einer Dosis von 50-125mg Prednisolonäquivalent, jedoch erst nach frühestens 1-2 Stunden ein.
Unspezifische Kortikosteroidwirkungen treten erst bei Dosen von 500-1000mg Prednisolonäquivalent auf. Man erklärt sie mit "membranstabilisierenden" Effekten durch direkte Wechselwirkungen mit Zellmembranen. Wesentlich ist dabei lediglich die Molekülzahl, nicht die Potenz des Präparates. Unspezifische Effekte treten bereits nach 10-30min in Erscheinung.
Die Indikation für den Einsatz von Kortikosteroiden ergibt sich aus dem Gesagten: Im Stadium I und in niedriger Dosierung ist der Sinn ein in erster Linie prophylaktischer, um eine Progredienz der Reaktion oder Rezidive nach primärer Stabilisierung zu verhindern. Eventuell erfolgt eine wiederholte Gabe alle 8 Stunden. Im Stadium II und III sind Kortikosteroide zur (Mit-)Behandlung der Bronchokonstriktion geeignet, da sie eine Verstärkung der betamimetikainduzierten Bronchodilatation sowie eine Hemmung des bronchialen Ödems und der Mucosekretion bewirken. Für die Behandlung kardiovaskulärer Komplikationen sind Kortikosteroide hingegen nicht ausreichend.

3.2.5. Antihistaminika
Das Einsatzgebiet der Antihistaminika ist im wesentlichen auf kutane Reaktionen beschränkt. Bei bronchialen und kardiovaskulären Symptomen sind sie zumindest als alleinige Therapie nicht ausreichend.
Während die Überlegenheit einer Kombination von H1- mit H2-antagonisten in der Prophylaxe vor allem pseudoallergischer Reaktionen sowie bei der chronischen Urtikaria gut belegt ist, fehlen ausreichende Daten über einen entsprechenden Einsatz in der Akuttherapie. In erster Linie liegen positive Fallberichte über eine Kombination von H1-antagonisten mit Cimetidin vor, während solche einer Kombination mit Ranitidin uneinheitlich sind. Andererseits ist zu bedenken, daß Cimetidin im Gegensatz zu Ranitidin zu einer Interaktion mit Antihistaminika bei der Verstoffwechselung über Cytochrom P450 führt, was -gerade bei einer ohnehin schon grenzwertigen kardialen Situation im anaphylaktischen Geschehen - eventuell fatale Folgen haben könnte.
Zusammenfassend erscheint eine Kombination von H1- mit H2-antagonisten auch in der Akuttherapie anaphylaktischer Reaktionen sinnvoll, ist aber nicht von vorrangiger Bedeutung.

3.2.6. Weitere medikamentöse Möglichkeiten
Angeführt werden einige Substanzen, die zwar in der Intensivtherapie der anaphylaktischen Reaktion mitunter verwendet werden, für die Erstbehandlung in der Praxis jedoch weniger geeignet oder obsolet sind.

3.2.6.1 Dopamin
Dopamin hat an sich ein günstigeres Wirksamkeitsprofil als Adrenalin, da es bei vergleichbarer alpha-mimetischer eine geringere beta-mimetische Wirkung hat. Andererseits ist es aber dadurch bei vorherrschendem Bronchospasmus weit weniger wirksam und zudem ohne Perfusor schlecht steuerbar. Seine Verwendung in der präklinischen Notfallmedizin ist umstritten.

3.2.6.2. Noradrenalin
Noradrenalin weist ebenfalls eine vorwiegend alphamimetische Wirkung auf. Bei Nichtansprechen kardiovaskulärer Komplikationen auf Adrenalin und Dopamin innerhalb von etwa 10 min kann ein Umsteigen auf Noradrenalin versucht werden. Auch hier sei die schwache Wirksamkeit auf Bronchospasmus als Nachteil betont.

3.2.6.3. Theophyllin
Theophyllin besitzt eine ausschließlich bronchospasmolytische Wirkung, die additiv zu Beta-Mimetika ist und bei Therapieresistenz auf diese daher genützt werden kann. Im übrigen ist die Rolle beim akuten anaphylaktischen Geschehen aber beschränkt.

3.2.6.4. Kalzium
Die Anwendung von Kalzium im Rahmen eines anaphylaktischen Geschehens ist abzulehnen. Zum einen besteht keine nachgewiesene Wirksamkeit, zum anderen kann es insbesondere bei begleitender Adrenalingabe zu einer gesteigerten Zellzerstörung, Myokardkontraktur, Kammerflimmern und zerebraler Minderdurchblutung kommen.

Der anaphylaktische Schock läuft häufig in typischer Stadienentwicklung ab. Das in Tabelle 2 gezeigte Flowsheet kann daher prinzipiell als Leitlinie für das therapeutische Handeln herangezogen werden. Zumindest soll es die Wahl einer adäquaten Behandlung entsprechend der individuell vorherrschenden Symptomatik erleichtern. Die Grundpfeiler der Therapie sind Adrenalin, Volumengabe und Antihistaminika sowie Kortikosteroide.

- Tryba M (Koordination und Redaktion) Akuttherapie anaphylaktoider Reaktionen. Ergebnisse einer interdisziplinären Consensuskonferenz; Internist 35:401-12, 1994
- Flesche CW und Schürer NY. Der anaphylaktische Schock. Grundlagen und Akuttherapie. Hautarzt 47:650-60, 1996
- Müller U, Mosbech H, Aberer W et al Adrenaline for emergency kits. EAACI Position paper. Allergy 50:783-7, 1995