I. Allgemeines
Sollte folgende Punkte umfassen:
Zuweisungsdiagnose
Familienanamnese
Eigenanamnese:
bisherige Symptome
Beginn der Beschwerden
zeitliche (am Tag,unter der Woche,über das Jahr) Verteilung und Ortsabhängigkeit der Beschwerden,
vermutete Unverträglichkeiten oder auslösende Faktoren
Korrelation zu Beruf, häuslicher Athmosphäre, Hobbies, Haustieren, etc.
Psyche, psychosoziale Umstände
bisherige Therapie
Inspektion der Zielorgane Haut, Schleimhäute, Bronchialsystem, etc. durch den entsprechenden Facharzt bzw. den allergologisch geschulten Arzt.
Pricktest:
Der Pricktest gilt als Methode der Wahl zur Erfassung IgE-vermittelter Soforttyp-Allergien und sollte in deren Diagnostik immer vor allen anderen in-vivo/in-vitro Tests durchgeführt werden.
Durchstechen eines Tropfens Allergenlösung (cave Blutung!) an der Innenseite der Unterarme, wobei die Regionen 3 cm distal der Ellenbeuge und 3 cm proximal des Handgelenkes ausgespart werden sollen (andere Hautdicke) oder am Rücken. Dazu sollen Einmalinstrumente verwendet werden:
Prick-Lanzette (in einem Winkel von 90 Grad) oder Blutzucker-Lanzette (in einem Winkel von 45 Grad).
Negativkontrolle: 0,9 % NaCl-Lösung oder Diluent
Positivkontrolle (soll 3 cm von der nächsten Teststelle entfernt getestet werden): 1-10 mg Histamin/ml (die Konzentration muß an die Konzentration der verwendeten Allergenlösungen angepaßt sein - Angaben der Hersteller beachten!)
Die Kontrollen sollen jeweils zuletzt geprickt werden!
Intracutantest:
Setzen einer intrakutanen Quaddel, durchzuführen mittels Tuberkulinspritze (+ 0,18 Nadel) an der Innenseite der Unterarme (oder am Rücken).
Negativkontrolle: 0,9 % NaCl-Lösung oder Diluent
Positivkontrolle: 0,1 mg Histamin/ml
Reibtest:
Reiben des verdächtigten Allergens (z.b. Tierhaare) durch etwa 30 Sekunden an der Unterarminnenseite oder am Rücken
Epikutantest(Patchtest):
Aufkleben von allergengefüllten Testkammern
Belassen der Testpflaster zur Abklärung von:
Typ I Allergien: 20/30 Minuten (Unterarm)
Typ III Allergien: 4-6 Stunden (Unterarm/ in loco)
Typ IV Allergien: 24 oder 48 Stunden (Rücken)Sonderform:
Belichteter Epikutantest(Photopatchtest).
Die vermuteten Sensibilisatoren werden zusammen mit einer Standardreihe doppelt auf den Rücken (oder die Glutealregion) des Patienten appliziert und dort 24 Stunden belassen. Nach 24 Stunden werden beide Testreihen entfernt und es erfolgt die Bestrahlung einer Testreihe mit UVA (10 J/cm2), während die andere abgedeckt werden muß. Ablesungen erfolgen 24, 48 und 72 (und 96) Stunden nach Testbeginn. Die morphologische Bewertung erfolgt wie beim Epikutantest und läßt in vielen Fällen auch eine Unterscheidung zwischen allergischen und toxischen Reaktionen zu.
Zeitpunkt:
Bei Verdacht auf allergische Reaktionen vom Soforttyp nach 20 Minuten und evtl.auch nach 4 bis 6 Stunden
In der Diagnostik von Spättyp-Allergien (delayed hypersensitivity) ist die erste Ablesung 15 Minuten nach Entfernung der Testpflaster, eine zweite Ablesung in jedem Fall 72 Stunden nach Aufkleben der Testpflaster durchzuführen! Bei Verdacht auf berufsbedingte Allergien empfiehlt sich eine neuerliche Ablesung nach weiteren 24 Stunden.
Bewertung:
Soforttypreaktionen (Quaddel-Erythem Reaktionen)
Die Dokumentation mit Tesafilm wird wegen der größten Genauigkeit und der Möglichkeit einer nachträglichen objektiven Auswertbarkeit empfohlen.
Mit Kreuzen
Negativkontrolle (Quaddel) -
Positivkontrolle (Quaddel) +++
halbe Größe der Pos. Ko. ++
doppelte Größe der Pos. Ko. ++++
Die Größe der Positivkontrolle (größter Durchmesser) soll in mm angegeben werden (Quaddel/Erythem)
Spättyp-Allergie
- Negativ
? schwaches makulöses Erythem
+ leicht infiltriertes Erythem
++ stark infiltriertes Erythem, Papeln, einzelne Vesikeln
+++ viele Vesikeln, auch konfluierend
IR toxisch/irritativ
ausgedehnte ekzematöse Hautveränderungen
unbehandelte asthmatische Beschwerden
Dokumentation der Herstellerfirma der verwendeten Allergenlösungen.
Aufbewahrung der Testlösungen entsprechend den Angaben der Herstellerfirma (ABLAUFDATUM BEACHTEN).
CAVE: Testung nicht standardisierter, individuell gefertigter Substanzen.
In vitro Diagnostik sollte ausschließlich in Labors erfolgen, die sich externen Qualitätskontrollen (wie z.B. dem Ringversuch der ÖGAI) unterziehen und wissenschaftlich belegte Methoden anwenden.
a) Gesamt-IgE:
Die Bestimmung des Gesamt-IgE Spiegels ist zur Beurteilung der Atopie-Neigung im Rahmen der Allergie-Diagnostik sinnvoll.
b) Allergenspezifisches-IgE
Allergenspezifisches-IgE soll auf jeden Fall bestimmt werden:
vor Beginn jeder antigenspezifischen Immuntherapie (Hyposensibilisierung)
bei Patienten unter systemischen H1-Blockern oder Corticosteroiden oder mit ausgedehnten Hautkrankheiten, die eine Hauttestung unmöglich machen,
In allen anderen Situationen erfolgt die Bestimmung des allergenspezifischen-IgE im Serum in der Regel nach den Hauttests und dient in erster Linie zur Bestätigung positiver Hauttestreaktionen, insbesondere bei potentiellen Irritantien.
Ausnahmen:
vor Hauttests: Insektengift- und Arzneimittelallergien (wegen des erhöhten Hauttestrisikos)
statt Hauttests: bei Kleinkindern
c) Allergenspezifisches-IgG
Allergenspezifisches-IgG soll nur bei Verdacht auf das Bestehen einer exogen allergischen Alveolitis bestimmt werden
(für spezielle Fragestellungen)
Konjunktivaler PT (CPT)
Zur Durchführung CPT werden kommerzielle Extrakte angeboten, die in den unteren Bindehautsack eingetropft werden.
Der Patient erhält 1 Tropfen der Negativkontrolle(Lösungsmittel) in das rechte Auge, 1 Tropfen der niedrigsten Konzentration der Allergenlösung in das linke Auge; treten nach 10(15) Minuten weder Juckreiz noch Rötung auf, wird die nächst stärkere Konzentration am rechten Auge angewandt. Im Abstand von 10(15)Minuten wird die jeweils nächst stärkere Testlösung abwechselnd an beiden Augen getestet, bis eine allfällige allergische Reaktion sichtbar wird.
Nasaler PT (NPT)
Der NPT soll nur unter rhinomanometrischer Kontrolle durchgeführt werden. Die dzt. übliche Methode ist die "aktive anteriore Rhinomanometrie". Andere Meßmethoden, wie etwa die "passive anteriore Rhinomanometrie" oder die Messung des "nasalen inspiratorischen PF" können ersatzweise herangezogen werden.
Die Untersuchung beginnt mit einer Registrierung der Ausgangsparameter der nasalen Funktion. Die Kontrollösung kann (ebenso wie in der Folge die Allergenlösung) als Tropfen auf den Kopf der unteren Muschel aufgebracht werden oder als Aerosol mit einem Dosiergerät eingeblasen werden.
Die Kontrollösung wird in die rechte Nase eingebracht. 15 Minuten später erfolgt die rhinomanometrische Kontrollmessung. Die für den NPT standardisierte Allergenlösung wird in die linke Nase eingebracht und 15 Minuten später mit einer neuerlichen Rhinomanometrie in Bezug auf ihre Wirkung verifiziert. Für semiquantitative Aussagen (z.B. Beurteilung des Therapieerfolges) ist eine Titration wie beim Konjunktivaltest erforderlich.
Die Provokation wird als positiv bewertet, wenn der nasale Flow auf der provozierten Seite bei einer Druckdifferenz von 150 Pa um mindesten 40 % fällt.
Bronchialer PT (BPT):
UNSPEZIFISCHE PROVOKATION:
Die Durchführung erfolgt entsprechend den Standardisierungsrichtlinien für Lungenfunktionsdiagnostik. Richtlinien für die bronchiale Provokation wurden von der "österreichischen Gesellschaft für Lungenerkrankungen und Tuberkulose" in "Empfehlungen zur Standardisierung der inhalativen Provokation zur Messung der unspezifischen bronchialen Hyperreagibilität" in Prax. Klin. Pneumol., 1986, 40:356-364 abgegeben. Siehe dazu auch Prax. Klin. Pneumol., 1987, 41:53-54 und Prax. Klin. Pneumol., 1987, 41:55
Indikation:
Die Indikation ergibt sich bei asthma-verdächtigen Symptomen (vor allem bei anamnestischem Giemen, Atemnot, Belastungsintoleranz oder Husten). Sie dient der Abschätzung des Schweregrades der bronchialen Hyperreagibilität und ist auch bei Berufstätigen, die am Arbeitsplatz potentiell reaktivitätssteigernden Substanzen (insbesondere Isocyanaten) ausgesetzt sind indiziert.
Kontraindikationen:
Fehlende Sicherheitsmaßnahmen, insbesondere auch . Fehlen eines in der Untersuchung und Behandlung von Komplikationen erfahrenen Arztes (bis hin zur Beatmung und Reanimation).
FEV1 unter 80 % der Norm oder unter 80 % eines früher registrierten individuellen Optimums.
FEV1 unter 70 % der VC, bei sehr erfahrenen Untersuchern evtl. bis 60 % unter Berücksichtigung eines höheren Risikos.
Mangelnde Reproduzierbarkeit der Lungenfunktion oder Patientencompliance.
Signifikante Reaktion auf Verdünnungslösung.
Bewertung:
Das Resultat wird üblicherweise als PC 20 angegeben (jene Konzentration, die zu einer Verringerung des Atemstoßes (FEV 1) um 20% oder mehr führt). Jedes Labor sollte eigene als positiv zu bewertende PC 20-Werte erstellen.
Üblicherweise wird als klinisch relevante Hyperreaktivität ein PC 20-Wert bei <2 mg/ml (Histamin oder Metacholin) angesehen.
Allergenspezifische inhalative Provokation:
Für die allergenspezifische inhalative Provokation gelten grundsätzlich die selben Richtlinien wie für die unspezifische Provokation. Die spezifische BPT ist grundsätzlich nur in Ausnahmefällen indiziert (unklare Situation trotz Anamnese, Hauttest sowie RAST-Untersuchung) und darf ohne entsprechende apparative Grundausrüstung nicht angewendet werden.
Für die Durchführung und Beurteilung der Untersuchung sind Erfahrung und Sorgfalt unabdingbar.
Die Kontraindikationen für die Untersuchung sind w.o. zu beachten.
Die Testdurchführung soll mehrere Allergenkonzentrationen in langsam aufsteigender Dosis mit entsprechenden Reaktionspausen von ca. 15 Minuten umfassen. Eine Kontrolle von möglichen Spätreaktionen sollte von Seiten des Untersuchers gewährleistet sein, als Mindestanforderung soll eine stündliche Peak Flow Metrie über 12 Stunden definiert werden. Sollte der Patient im Zeitraum einer möglichen Spätreaktion nicht vom Untersucher selbst überwachbar sein, muß der Patient über seine mögliche Reaktionen aufgeklärt sein, eine inhalative Notfalltherapie bei sich haben (Mindestanforderung: inhal. Betamimetikum) und über das weitere Verhalten bei Verschlechterung der Symptomatik instruiert sein.
BESONDERHEITEN IM KINDESALTER:
Die unspezifische BP soll in entsprechend erfahrenen Labors relativ großzügig eingesetzt werden, um eine unspezifische bronchiale Hyperreagibilität aufzudecken. Eine entsprechende Kooperation vorausgesetzt kann die Testung mit Methacholin oder Histamin bereits ab dem 5. Lebensjahr verläßlich erfolgen. Die Inhalationsprovokation ist mit der Inhalation eines Beta-2-Mimetikums (Sultanol) zu beenden.
Weitere gut standardisierte Provokationsmethoden zur Feststellung der bronchialen Empfindlichkeit sind die Laufprovokation (6 Minuten mit Puls-Mindestfrequenz von 170/Min.) sowie die Inhalation von kalter Luft oder destilliertem ultraschallvernebeltem Wasser
Bei Kindern sollten spezifische Provokationen nur mit extremer Zurückhaltung eingesetzt werden.
Oraler PT (OPT):
Mangels internationaler Richtlinien sollen OPT nur von Personen mit einschlägiger Erfahrung durchgeführt werden und können nur empirisch bewertet werden.
Überwachung des Patienten und Bereitschaft zur Schocktherapie sind unverzichtbare Vorraussetzung zur Durchführung OPT.
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